Excimer laser za izrazito nepravilne rožnjače

U današnje vreme i pored velikog napretka tehnologije i hirurgije u oftalmologiji, najveći izazov refraktivne hirurgije je još uvek rešavanje iregularnog astigmatizma. Iregularni astigmatizam moće biti urođen, može da nastane posle povreda oka ili kao posledica neke predhodne hiruške intervencije.

Razne hiruške tehnike razvijene sa ciljem da koriguju nepravilnosti rožnjače, to čine sa različitim uspehom: zatezni šavovi, ugradnja intrakornealnih prstenova, duboki kornealni lučni zarezi, primena excimer lasera vođenog talasnim frontovima ili topografijom

Šta je danas najbolje što možemo uraditi za našeg pacijenta?

Od urođenih bolesti rožnjače, keratokonus i pelecidna marginalna degeneracija praćene su iregularnim astigmatizmom. Rožnjače nepravilne površine takođe mogu nastati kao posledica formiranja ožiljka nakon ubodnih povreda rožnjače, zapoljenja (kerattisa), nakon predhodnih hiruških tretmana, kao što su penetratna keratoplastika ili radijalna keratotomija. Jatrogena ektazija može nastati posle LASIK procedure(laser-assisted-in-situ-keratomileusis), A takođe je praćena iregularnom astigmatizmom.

Zajedničko za sve ektatične bolesti rožnjče, kako urođene (keratokonus) rako i jatrogene (ektazija), jeste njihova progresija, koja je uzrokovana oslabljenom strukturom rožnjače i njenim istanjenjem stromalnom delu. Upravo ova sva problema su glavni ograničavajući faktori za refraktivnu hirurgiju.

Osnovni simptomi koje pacijenti primećuju su smanjena oštrina i kvalitet vida, fotofobija, zablještanja, senke i duple slike (monokularne dioptrije). Većina pacijenata postiže zadovoljavajuću oštrinu vida polutvrdim gas propustljivim (RGP) kontaktnim sočivima i samim tim im je omogućen normalan život i rad dok je rožnjača stabilna.

Hiruške Opcije

Glavna indikacija za hiruško rešavanje astigmatizma kod ovakvih bolesti je nemogućnost nošenja kontaktnih sočiva, bez kojih je vidna oštrina nezadovoljavajća, a kvalitetet života kod ovih pacijenata je znatno smanjen. Postoji više hiruških opcija, kao što su ugradnja intrakornealnih prstenova ili laserska kerekcija transepitelijalnom tPRK metodom (photorefractive keratectomy) vođena topografijom T-CAT (Topographyguided Customized Ablation Treatment). Ove metode ispravljaju nepravilnosti površine rožnjače i znatno poboljšavaju oštrinu vida, ali rožnjača je i dalje oslabljena usled prisustva primarne ektatične bolesti.

S druge strane, kod progresivnih bolesti rožnjače, kao što su keratokonus, pelucidna marginalna degeneracija ili jatrogena ektazija, dalje istanjivanje rožnjače može značajno ubrzati progresiju bolesti i zbog toga pogoršati njenu prognozu.

Jedina metoda koja danas omogućaomogućava zaustavljanje daljeg istanjenja rožnjače je primenom njenih biomehaničkih osobina je korenealni crosslinking (CXL ili Ultra B2 metoda). Glavna klinička indikacija za primenu CXL je upravo zaustavljanje progresije kod ektatočnih bolesti rožnjače.

Stoga, logilno bi bilo primeniti Ultra B2 metodu, koja učvršćuje rožnjaču, zajedno sa T-CAT tPRK metodom, koja ispravlja rožnjaču! Kombinovanjem ova dva tretmana postiže se smanjenje nepravilnosti rožnjače laserom, a ućvršćivanje CXL metodom. Na taj način se zaustavlja progresija bolesti i oporavlja vidna oštrina, a istovremeno ovezbeđujw njena biomehanička stabilnost.

Neophodno je naglasiti da je cilj kombinacije ove dve metode normalizovanje rožnjače u meri u kojoj je to moguće, a ne tretiranje čitave refraktivne greške. Primarno se tretira iregularnim astigmatizmom, kako bi se povećala najbolej korigovana oštrina vida, a tek zatim smanjuje i sfera, koliko to dozvoljava istanjena rožnjača.

Hirurška Procedura

Za bezbedno i uspešno obavljanje kombinacije ove dve metode neophodno je pratiti ofređen protokol. Intervncija se izvodi pod sterilnim uslovima u kapljičnoj anesteziji. Transepitelijalni PRK (tPRK) podrazumeva metode uvođenjem laserskog uklanjanja epitela PTK metodom (photothepeutuc keratectomy) umesto mehaničkog uklanjenja slalpelom. Obično se programira uklanjanje 45 mikrometara u promeru od 6 milimetara modernim excimer laserom. Sledi uklanjanje dioptrije PRK metodom do maksimalen dubime od 50 mikrometara i optičke zone do 5,5 milimetara.

Zatim se otpočne sa standardnim protokolom za CXL. Pre nastavka intervencije, ultrazvučnom pahimetrijom neophodno je da se izmeri najtanje mesto tretirane rožnjače da se izmeri najtanje mesto tretirane rožnjače, koje ne sme biti tanej od 350 mikrometara, kako se tokom intervenicije ne bi ugrozio ni endotel ni dublje strukture oko (sočovo i mrežnjača). Zatim se počne sa ulapavanjem vitamina B3 (rastvor 0,5% riboflavina u 20% dekstranu T-500) svakih 3 minuta tokom 15minuta, da bi se kompletno apsorbovao i stigao i do dubljih slojeva strome rožnjače. Potom se primeni UV-A tokom 30 minuta optičkim sistemom od 7 dioda na razdaljini od oko 6 cm, uz dodatno ukapavanje riboflavina svakih 5 minuta tokom 30 minuta, da bi se obezbedila stalna zasićenost i hidratacija rožnjače. Na kraju tretmana postavi se terapijsko kontaktno sočivo.

Posle završene intervencije koristi se topična antibiotska i antiinflamatorna terapija u narednih nekoliko meseci promenljivim režimom. Terapisko kontaktno sočivo se skida posle tri do pet dana, a vidna funkcija se vraća i popravlja oko dve nedelje po intervenciji.

Dobitna kombinacija

Dva su glavna pitanja za kombinaciju ova dva tretmana: kojim redosledom treba izvesti ove dve metode? Koji je optimalan vremenski period između tPRK T-CAT metode i CXL?

Ukoliko se odlučimo da prvo učvrstimo rožnjaču UB2 metodom (ili je to već obavljeno ranije), neophodno je sačekati najmanje šest meseci do planirane dodatne tPRK T-CAT intervencije. To vreme je neophodno da se keratocini potpuno umnože, razviju i sazre, odnosno repopularizuju, diferenciraju i deaktiviraju. U prvih šest meseci nakon Ultra B2 metode keratociti su veoma aktivni i mogu na fotoablaciju ekzajmer laserom tPRK burno da odreaguju, što može da ima za posledicu stvaranje ožiljka i samim tim nastanak zamućenja rožnjače.

Očekuje se da će rožnjača koja je prethodno tretirana CXL metodom slično odreagovati na fotoablaciju kao i zdrava rožnjača po pitanju uklanjanja dioptrije. Jedino možemo očekivati malo jače dejstvo lasera sa malom hiperkorekcijom, jer je kolagen u rožnjači nakon CXL tretmana kompaktniji. Iz ovog razloga se uglavnom uklanja oko 80% od ukupnog iregularnog astigmatizma u optičkoj zoni od 5 do 5.5mm.

Ukoliko se u istom mahu radi T-CAT i Ultra B2 metoda, onda se laserska fotoablacija tPRK radi na netretirano tkivo rožnjače, koje se zatim učvršćuje u sledećem koraku. Ovo je znatno komfornije za pacijenta jer ne prolazi dva puta kroz postoperativni tok. Isto tako, znatno je manja šansa za nastanak zamućenja rožnjače, jer CXL metoda eliminiše agense koji bi izazvali imunološki odgovor i doveli do stvaranja jakog ožiljka rožnjače u vidu fibroze (haze).

Takođe, poznato je da Ultra B2 metoda može zaravniti rožnjaču i do oko 2.0D. S obzirom na takav efekat ove metode na tkivo rožnjače, cilj ove terapijske kombinacije je da se skoncentrišemo na uklanjanje astigmatizma u što većoj meri i delimično sferne komponente, koliko nam to dozvoljava debljina rožnjače, jer će CXL verovatno dodatno još malo zaravniti rožnjaču.

Stoga, jedini pravi ograničavajući faktor za kombinovani tretman je debljina rožnjače, jer se radi o istanjenim i biomehanički nestabilnim rožnjačama. Iz tog razloga, upravo da bi se izbeglo oštećenje endotela rožnjače, savetuje se ultrazvučno merenje debljine rožnjače odmah po prvom koraku ovog tretmana koji je dodatno istanjuje (laserskoj korekciji).

Zaključak

Udružena tPRK T-CAT fotoablacija excimer laserom sa Ultra B2 (CXL) metodom kod istanjenih rožnjača omogućava istovremeno ispravljanje površine rožnjače uklanjanjem ili smanjenjem iregularnog astigmatizma, i učvršćavanje prethodno istanjene i nestabilne rožnjače.

T-CAT tPRK – CXL za keratokonus

Pacijentkinji staroj 26 godina dijagnostikovan keratokonus pre 10 godina, a od pre godinu dana postala netolerantna na RGP sočiva. Desno oko tretirano Ultra B2 metodom, sa nativnom vidnom oštrinom (UVA) od 0.3, najbolje korigovanom vidnom oštrinom (BCVA) 0.6 uz -0.75 DSph.

Levo oko je imalo UVA = 0.1, BCVA = 0.3+ uz -1.75 DSph sa -1.75 DCyl x 150, a vidna oštrina kroz stenopejični otvor je bila 0.6. PAcijentkinja se žalila na fotobiju, senke i duple slike, naročito u sumrak, a nije mogla da vozi noću. Primenjen je T-CAT tPRK + CXL u istom hirurškom aktu. Četiri meseca nakon tretmana, UVA = 0.5, a BCVA = 0.6+ uz -0.50 DSph sa -1.25DCylx155. Osim blage fotobije, ostali simptomi su nestali, a sada uspešno vozi noću.

Kompjuterizovana tomografija rožnjače Scheimpflug: pre (levo) i posle (sredina) tretmana T-CAT tPRK + CXL. Diferencijalna mapa (desno) odgovara ablacionom profilu lasera.